Аналізування діаграми «краватка-метелик»
Загальний огляд
Аналізування діаграми «краватка-метелик» — простий спосіб схематичного описування й аналізування шляхів ризику від причин до наслідків. Його можна розглядати як поєднання дерева відмов, що уможливлює аналізування причини події (зображеної вузлом «краватка-метелик»), і дерева подій, що уможливлює аналізування наслідків. Однак це аналізування зосереджене на бар’єрах між причи¬нами та ризиком, а також між ризиком і наслідками. Діаграми «краватка-метелик» можна будувати, починаючи з дерева відмов і дерева подій, але частіше їх креслять безпосередньо після проведення мозкової атаки.
Застосування
Аналізування діаграми «краватка-метелик» застосовують, щоб відобразити ризик із зазначенням низки можливих причин і наслідків. Його застосовують тоді, коли ситуація не настільки складна, щоб вимагати повного аналізування дерева відмов, або коли акцент роблять головним чином на забезпеченні впевненості у наявності бар’єру чи засобу контролювання для кожного шляху відмови. Це аналізування корисне, коли є чіткі та незалежні шляхи, що ведуть до відмови.
Діаграма «краватка-метелик» часто легша для розуміння, ніж дерево відмов або дерево подій, і, тому, може бути корисним засобом обмінювання інформацією, коли аналізування провадять із застосуванням складніших методів.
Вхідні дані
Добре розуміння причин і наслідків ризику, а також бар’єрів і засобів контролювання, які можуть запобігати ризику, зменшувати чи посилювати його.
Процес
Процедура аналізування діаграми «краватка-метелик» (рисунок В.8) така:
- ідентифікують конкретний ризик для аналізування і зображають його як центральний вузол «краватки-метелика»;
- перелічують причини події залежно від джерел ризику (або небезпечних чинників у контексті безпеки);
- c) ідентифікують спосіб, у який джерело ризику призводить до критичної події;
- d) між кожною причиною та подією проводять лінії, утворюючи лівобічну частину «краватки-метелика». Можна ідентифікувати та додати до діаграми чинники, які можуть призводити до погіршення ситуації;
- e) бар’єри, які треба розглянути на перешкоді кожній причині, що призводить до небажаних наслідків, може бути показано як вертикальні смуги, що перетинають лінію. Якщо є чинники, які можуть спричиняти погіршення ситуації, можна також зобразити бар’єри погіршенню. Цей підхід можна застосовувати у разі позитивних наслідків, щодо яких вертикальні смуги відбивають «засоби контролювання», які стимулюють настання події;
- f) у правобічній частині «краватки-метелика» ідентифікують різні потенційно можливі наслідки ризику і проводять лінії, що радіально розходяться від події ризику до кожного потенційно можливого наслідку;
- g) бар’єри наслідку зображають як смуги, що перетинають радіальні лінії. Цей підхід можна застосовувати в разі позитивних наслідків, щодо яких вертикальні смуги відбивають «засоби контролювання», які стимулюють утворення наслідків;
- h) функції керування, щоб підтримати результативність засобів контролювання (наприклад, навчання та інспекційний контроль), показують під «краваткою-метеликом», пов’язуючи їх з відповідним засобом контролювання.
Можливими є певні рівні кількісного подання для діаграми «краватка-метелик» у разі, коли шляхи є незалежними, імовірність конкретного наслідку чи результату є відомою, a результативність засобу контролювання може бути кількісно оцінено. Однак у багатьох ситуаціях шляхи та бар'єри не є незалежними, і засоби контролювання можуть бути процедурними, а їхня результативність, унаслідок цього, нечітко вираженою. Часто кількісне подання доцільніше здійснювати з використанням FТА і ЕТА.
Вихідні дані
Вихідні дані — проста діаграма, що показує основні шляхи ризику та запроваджені бар’єри для запобігання небажаним наслідкам або їх пом’якшування чи стимулювання бажаних наслідків або сприяння їм.
Рисунок В.8 — Приклад діаграми «краватка-метелик» щодо небажаних наслідків
Переваги та обмеженості
| Переваги | Недоліки |
|---|---|
|
|